Quais sinais podem identificar autismo em bebês?
O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é um transtorno do desenvolvimento que compromete duas áreas principais: a interação e comunicação social, e o comportamento e interesse restrito e repetitivo. Esse é um transtorno que envolve uma grande variedade de sintomatologia e não existe nenhuma criança ou adulto com autismo igual a outro. A neurodiversidade é infinita, e por mais que possamos falar de comportamentos comuns ao TEA, eles não se aplicaram a todas as pessoas e crianças do espectro. Um dos primeiros sinais que pode indicar que uma criança está dentro do espectro é o olhar no olho. Ainda bebê é possível perceber se a criança evita olhar no olho da mãe e de outros adultos. Geralmente eles também não apresentam sorriso social. Um médico pode ser consultado para avaliar possíveis causas físicas como, por exemplo, ter algum nível de deficiência visual. E caso seja descartado motivos físicos, o autismo deve ser considerado. Quando uma criança não olha no olho, provavelmente ela também não se atenta às faces humanas, a como os outros falam, se comportam e como expressam emoções. Ela também pode não perceber o que está ocorrendo ao seu redor em relação ao contexto social, e não imitar ou apresentar resposta sociais esperadas. Um dos primeiros passos na intervenção dessa criança é ensiná-la a olhar no olho, com o objetivo de ter mais atenção do bebê para ensinar comportamentos mais complexos como imitação, seguimento de instrução e fala vocal. No entanto, é importante ressaltar que algumas crianças, mesmo com um ensino intenso desse olhar no olho pode não desenvolver esse repertório de forma consistente. Parece que para algumas pessoas/ crianças com autismo, essa resposta de olhar é muito aversiva. Por isso, em alguns casos, essa dificuldade deve ser respeitada, e se pode treinar outras respostas que garantam que a criança está prestando a atenção em você. Por exemplo, quando chamar ela pelo nome, ela direcionar pelo menos o rosto na sua direção. Outro repertório esperado em bebê envolve imitar comportamentos dos adultos como dá tchauzinho, ou bater palminha. Também é esperado que ele siga instruções como “cadê a barriga do neném?” e ele olhe para barriga, ou outro item indicado pelos pais. O ensino desses repertórios básicos são pré-requisitos da fala, só assim, a criança começa a responder socialmente, fazer trocas sociais. Ela começa a se atentar e responder a estímulos sonoros como seguir instruções, imitar sons e comportamentos sociais, o que é fundamental no desenvolvimento da linguagem vocal, e na ampliação da sua interação social. Mesmo sem um diagnóstico formal, o que normalmente ocorre por volta dos dois anos (para crianças com sintomatologia mais evidente e quando ocorre a busca precoce dos pais), é possível criar um programa de intervenção que pode facilitar o desenvolvimento desses bebês, estando eles no espectro ou não. Não demore para procurar ajuda, a intervenção precoce pode aumentar intensivamente o prognóstico de crianças do espectro. Quanto mais tarde uma criança começa a intervenção, maior é a distância dela com um par etário de desenvolvimento típico (sem diagnóstico). Publicado em 18.05.15 e revisado em 03.04.24
Como você pode ensinar a criança a olhar nos seus olhos.
Primeiro, identifique coisas que ela gosta muito: brinquedos, músicas, comidas, cosquinha etc. Utilize esses itens como consequências a resposta de olhar no olho. É importante que ela “perceba” que coisas divertidas acontecem quando ela olha para você. Você pode recompensar esse olhar com itens de preferência. Por exemplo, se ela gosta muito de uma música específica, cante para ela enquanto ela está te olhando, e dê pausas quando ela desviar o olhar. Volte a cantar quando ela olhar novamente. Faça o mesmo com as cosquinhas, e interações físicas (se esse for uma estimulação que ela curte). Sempre que possível, coloque itens perto do seu olho, essa é uma dica por posição que pode ajudar na resposta de olhar para você. Por exemplo, se ela gostar de bolha de sabão coloque o item perto do olho e vai afastando para ela ir apresentando a resposta de maneira independente. A dica por posição é a mais recomendada nesse tipo de treino. Pareei o olhar com acesso a itens e atividades de preferência. Ou seja, não só forneça os itens depois que ela te olhar, entregue junto com instruções como “olha para mim”, ou o próprio nome da criança. O importante é que as situações de olhar no olho lembrem momentos agradáveis e reforçadores. Não use dicas físicas, pegar no rosto da criança, por exemplo, pode ser extremante aversivo. Por último, pare da falar o nome dela, ou pedir para ele te olhar o tempo todo. Se ficar fazendo isso sua instrução pode virar um chiado que não significa nada para ela. Só faça isso quando tiver planejado acesso a reforçadores. Isso irá fortalecer esse repertório. Em outros momentos use apelidos como “amor”, querido”, “lindo, “príncipe” etc. Algumas crianças e pessoas com autismo, mesmo com treino e pareamento intensos de situações agradáveis como o olhar no olho, podem não ter essa resposta fortalecida (parece ser muito aversivo para alguns indivíduos). Nesse caso, respeite a individualidade dessa criança e pessoa, e adapte novas formas de garantir que ela está prestando atenção em você. Por exemplo, ela pode só direcionar a cabeça na sua direção, mas não olhar no olho exatamente, quando chamar ela pelo nome ou após instruções pedindo atenção. Aceitar dificuldades e peculiaridades de cada pessoa é fundamental para termos uma sociedade mais inclusiva. Publicado em 18.05.15 e revisado em 03.04.24
Agressividade e autismo: O que devo fazer?
Respostas agressivas e desafiadoras como machucar o outro, arremessar e quebrar objetos, e apresentar resposta de auto agressão são comum quando falamos de pessoas dentro do espectro. Como eles tem dificuldade em se comunicar e demostrar emoções, podem ter esses comportamentos como forma de comunicação, expressão das emoções e autoestimulação. Normalmente a forma de comunicação acontece em três momentos: (1) quando eles querem algum item, atividade, brinquedo, alimento; (2) quando eles precisam de atenção, e (3) quando eles querem fugir de alguma situação ou tarefa aversiva. Apesar de essas serem as situações mais comuns, também é possível identificar comportamentos agressivos em outros momentos: algumas crianças expressam sua felicidade através da mordida, por exemplo. Outras se beliscam ou abrem as feridas pela própria sensação produzida pelo beliscão e retirada da casquinha. E ai surge a 4 função desses comportamentos que é a autoestimulação (prazer ou alívio que sentem com o comportamento em questão). A primeira coisa que deve ser feita para lidar com respostas agressivas de crianças do espectro é dificultar o sucesso do comportamento agressivo delas. Sendo assim, nos primeiros sinais de que você vai receber um tapa ou uma mordida, ou que a criança vai se machucar, segure as mãos dela, boqueei a resposta e/ou se afaste. Também utilize estratégias antecedentes (prática baseada em evidência) para reduzir a chance dela apresentar esse tipo de resposta (possibilite escolhas, forneça suportes visuais como timer, rotinas visuais, diminua a dificuldade das tarefas etc). Depois que ele morder/ bater será mais difícil controlar as consequências do comportamento desafiador. Normalmente, o que deve ser feito quando a criança demonstrar os primeiros sinais de agressividade é solicitar comportamentos alternativos de pedido para substituir a tentativa de mordida ou tapa. Por exemplo, quando a criança tentar te morder, e ela for vocal, peça para ela dizer o que ela quer vocalmente (peça para ela repetir palavra por palavra o que você falar, dando o modelo do pedido adequado por intervalo, por exemplo). Se ela não for verbal, peça para ela apontar, sinalizar, ou mostrar o que quer usando o sistema de comunicação alternativa. Quando ela tentar morder expressando felicidade, dê dicas físicas de como deveria se comportar, faça a criança bater palmas, por exemplo. É importante que outro comportamento possa ser ensinado. Quando ele conseguir bater, morder, arranhar, você deve evitar fazer contato visual com ele por alguns segundos, e modelar respostas de pedidos adequados. Apesar de crianças do espectro evitarem o contato visual, paradoxalmente nessas horas eles tendem a te olhar. Evitar o contato visual seria um primeiro sinal para a criança de que ela não foi bem-sucedida para conseguir sua atenção. Modele a resposta de pedir para olharem para ela, ou brincarem com ela. Se a criança quiser um brinquedo, direcione para que ela peça de forma funcional quando for possível. Se ela quiser que você se afaste, modele a resposta dela de pedir para você se afastar. Se você não puder atender o pedido dela, tente mudar o foco da situação e direcione para novos contextos (ambientes) e atividades. Na prática clínica, já levei mordidas, puxões de cabelo, beliscões na bochecha, tapa na cara, arranhões, cabeçadas etc. Apesar de tentar ser indiferente aos comportamentos deles, muitas vezes, sentimentos como decepção e frustração são inevitáveis. Imagino que esse seja também o sentimento dos pais e terapeutas quando isso acontece, e por isso, esse seja um dos comportamentos mais difíceis de serem trabalhados por eles. Mesmo assim, é importante não desanimar e insistir no ensino de comportamentos mais adequados e na ampliação da comunicação deles. Publicado 20.05.14 e revisado em 03.04.24
Meu filho vai falar? Como posso ajudar?
Quando a criança completa dois anos e não fala, alguns pais começam a se preocupar e a procurar ajuda especializada para ensinar a criança a falar. Em muitos casos, é nesse momento que os pais se deparam com o diagnóstico ou a hipótese diagnóstica do autismo. Já ouvi muitas mães de crianças do espectro perguntando “meu filho vai falar?”. Percebo que essa é uma questão que traz muita ansiedade às famílias. Nem sempre uma resposta objetiva pode ser dada. Cada criança se desenvolve de maneira diferente. Apesar de entender a ansiedade dos pais, acredito que a pergunta deveria ser “Como ele vai falar?”. A linguagem vocal é apenas uma forma de comunicação, outras formas podem funcionar como um meio da criança se fazer entender. COMO POSSO AJUDAR? Primeiro, o ensine a imitar. Se a criança não tiver imitação, muito provavelmente ela não conseguirá repetir sons, muito menos falar. Às vezes, será necessário ensinar comportamentos ainda mais básicos como olhar no olho, ficar parado, seguir instruções etc. Cada comportamento que quiser ensinar deve ser valorizado e reforçado. Por exemplo, se ela olhou para você, cante músicas ou dê seu brinquedo favorito. Quando for ensinar a imitar, peça para ela te olhar, bata palmas, e dê uma instrução simples como “faça igual”. Muito provavelmente ela vai ficar imóvel nas primeiras vezes, então pegue a mão dele e bata palma por ele, depois entregue o item favorito. Você vai perceber que depois de reduzir gradualmente a dica para dica física parcial, ela vai bater palma por si mesma. As dicas físicas são muito eficazes, quando combinadas com a recompensa no final. Incentive a vocalização. Se a criança não emitir som nenhum, recompense-a toda vez que ela balbuciar algo, por mais simples que seja o som. Quando ela começar a balbuciar sons simples, passe a recompensar apenas sons mais complexos. Como ela balbuciar sons mais complexos, recompense apenas quando ela repetir sons que você falar, o som “A”, por exemplo. Finalmente quando ela estiver repetindo sons, recompense apenas quando ela repetir palavras. Toda vez que ela quiser algo, aponte para sua boca, fale o nome do item e espere ele repita o nome do objeto ou item preferido. Ensine ele a apontar objetos, quando falar o nome deles. Assim ela irá relacionar objetos a sons e você poderá conhecer o nível de compreensão do seu filho. Têm crianças que não falam uma palavra, mas tem a compreensão bem apurada, e apontam quase tudo o que pedem para elas. Ensine meios alternativos de Comunicação. Mesmo incentivando a vocalização da criança, é importante que ela não fique sem um meio adequado de comunicação. Por isso, ensine-a a dizer sim e não, através de gestos de cabeça (ensine primeiro a imitação). Imprima imagens de coisas que ela goste e peça para ele apontar uma dessas coisas quando perceber que ela quer algo. A linguagem de sinais e sistemas de comunicação alternativa como o PECS (Picture Exchange Communicative System) e aplicativos de tablet podem ser ferramentas interessantes para facilitar a comunicação. Esse tipo de ferramenta possibilita a comunicação dessas crianças, e possibilitam, a diminuição de comportamentos inadequados de birra e choro que eles apresentam quando precisam se comunicar. O sistema de comunicação alternativa também funciona para ampliar a fala vocal de criança falantes, porque treina a construção de frases. Publicado em 25.05.14 e revisado em 03.04.24
Não diga “NÃO” para o seu filho!
Parece um conselho estranho, mas é recomendado que você não grite “não faça isso”, “não faça aquilo” para seu filho, sendo ele do espectro autista ou não. Se você tiver um criança com grande fluência verbal fale “não” em tom baixo, com voz firme e olhando nos olhos dele. Quanto menos o ambiente mudar quando seu filho for inadequado, maior a probabilidade dele não repetir aquele comportamento. É comum que crianças do espectro, por exemplo, entendam a atenção e o grito como uma brincadeira, deem risada e corram. Todo mundo sabe que criança gosta de atenção, com crianças do espectro é a mesma coisa, o que acontece é que elas disfarçam melhor o interesse delas. Quando você grita, a criança pode identificar que com esse comportamento ela ganha sua atenção e pode repetir esse comportamento toda vez que ela quiser que você “olhe” para ela. O que devo fazer então? O recomendável é dizer o que ela deve fazer. Ou seja, se ela coloca um objeto na boca, ao invés de dizer “não coloque na boca”, proponha algo e diga “vamos colocar esse objeto dentro dessa caixa?” (colocar objeto na caixa é incompatível com coloca-lo na boca). Se ela subir em uma mesa, você pode pedir para ela descer para brincar com o carrinho no chão. Se ela arremessar brinquedos, você pode pedir para pintar um desenho etc. O importante é mudar o foco da atenção, direcionando a criança para outras atividades. Não deixe ela ociosa, esse é um contexto comum para comportamentos problema aparecerem. Publicado em 01.06.14 e revisado em 03.04.24
Seu filho está dando trabalho para comer?
Não é muito difícil encontrar crianças que dão trabalho para comer, no caso de crianças e pessoas com autismo o problema é ainda mais constante. Isso porque pessoas do espectro costumam apresentar seletividade alimentar, ou seja, possuem alimentação restrita como reflexo das suas disfunções sensoriais. Tem criança que só come alimentos com determinadas texturas, por exemplo, alimentados amassados ou líquidos, alimentos crocantes, alimentos duros, macios etc. Não é incomum que indivíduos do espectro comam 2 a 5 alimentos e rejeite todos os outros. Pesquisas mostram que se pode aumentar a adesão e preferência por alguns alimentos menos preferidos dessas pessoas, apresentando junto com alimentos de alta preferência. Por exemplo, a criança gosta de carne, mas não gosta de arroz e feijão, então, você pode dar a carne junto com esses alimentos, ou após a ingestão deles. Conheço criança que quando você dá apenas o arroz e o feijão ela cospe, mas quando vem com um pedaço de carne ela come e inclusive checa antes de colocar na boca se tem um pedaço de carne. É importante que você descubra quais alimentos seu filho rejeita mais, e substitua quando for possível. Por exemplo, a criança não gosta de arroz integral e você pode substituir por arroz branco, faça essa troca, para que o momento da alimentação não se torne uma batalha, e sim um momento agradável. Outras vezes, precisará criar estratégias de começar a apresentar junto com alimentos preferidos, em porções muitos pequenas e ir gradualmente aumentando, enfim, incorporar estratégias para ampliar o consumo de alimentos. Também não é incomum, que crianças tome apenas leite, mesmo está não ser mais a recomendação médica pela idade do paciente. Já vi crianças tomando em mamadeiras sopas, sucos, leito (só comia pela mamadeira). Incorporar a apresentação de novos alimentos, e de aproximações sucessivas pode ajudar muito na ampliação desse repertório. Deixar a criança brincar com a comida, só encostar na boca e assim por diante. Comer com seu filho e dá modelos de alimentação saudável também pode ajudar. Mais uma dica é não transforme o momento da alimentação em algo aversivo e desagradável para a criança. Não force ela comer (nem grite), quanto mais alimentação for associada a momentos ruins, mais a criança não vai querer comer. Seja positiva, toda vez que a criança comer valorize esse comportamento, festeje e dê atenção a ela. A restrição alimentar pode se tornar um problema grave de saúde. Pode causar doença por falta de vitaminas. Também pode ampliar a dificuldade de fala. Busque nutricionistas, fonoaudiólogos e analistas do comportamento para te ajudar a ampliar a dieta do seu filho. Publicado em 08.07.14 e revisado em 03.04.24
O que o autismo tem a ver com a linguagem de sinais?
No Brasil, o ensino da linguagem de sinais para indivíduos com autismo é muito pouco divulgado. Além disso, alguns profissionais chegam a dizer que a linguagem de sinais restringe a comunicação e que apenas uma pequena parte da população é capaz de entendê-los. O fato é que a língua de sinais é uma alternativa a comunicação dessas pessoas. Já tive muitos pacientes em que acreditava que elas se beneficiariam muito com esse tipo de linguagem. Pacientes com inteligência preservadas e que não conseguem interagir com seus pares. Muitos inclusive com perdas auditivas. É comum que comorbidade como apraxia de fala sejam comuns a crianças e pessoas com autismo. O uso de sinais é uma possibilidade e pode ser facilmente ensinada através do uso de dicas para que nosso aprendiz possa movimentar os dedos e mãos para poder sinalizar. Dentro da intervenção, muitas vezes, ensinamos sinais mais universas como sim e não com a cabeça e sinais específicos para pedir, mas nunca presenciei uma criança falando apenas por linguagem de sinais no contexto clínico aqui no Brasil. É comum que o uso da comunicação ocorra de forma multimodal através de comunicações alternativas com troca por figuras e aplicativos e também sinalizações universais. Recentemente vi um vídeo de uma moça americana falando pela linguagem de sinais e achei o máximo. No Brasil, a falta de conhecimento e fluência dos profissionais nesse tipo de linguagem é um obstáculo. Incorporar também a linguagem de sinais envolve a adesão dos pais a esse novo formato e adaptação. Também envolve se aproximar de pessoas que também usem esse tipo de comunicação (pessoas surdas), o que também acaba sendo um obstáculo. Publicado em 02.08.15 e revisado em 03.04.24
O que é o TEACCH?
A intervenção TEACCH é um programa clínico e manualizado que surgiu a partir de pesquisas realizadas na Universidade da Carolina do Norte, desenvolvidas pelos doutores Eric Schopler e Robert Reichler na década 60. Esse programa com base teórica comportamental, desenvolveu a abordagem de intervenção chamada “structured TEACCHing” (em português “ensino estruturado”, mais uma intervenção em ABA -Applied Behavior Analysis). O que chamamos no Brasil de TEACCH é uma matriz de ensino com base nas características de aprendizagem dos indivíduos com autismo. Em resposta as dificuldades apresentada por esses indivíduos, o “structured TEACCHing” inclui: Suporte e organização externa para enfrentar os desafios com atenção e função executiva; Uso de informação visual e escrita para complementar a comunicação verbal e Suporte estruturado para a comunicação social. O “Structured TEACCHing” não é um currículo, mas sim uma estrutura para apoiar a execução dos objetivos educacionais e terapêuticos. Essa estrutura inclui: Organização física, Horários individualizados, Sistema de trabalho (atividade), Estrutura e apoio visual em tarefas e atividades. O Programa TEACCH empenha-se em desenvolver e formar estudantes e profissionais que atendem indivíduos com autismo. Além dos estudantes de pós-graduação da própria instituição, o TEACCH realiza treinamentos nacionais e internacionais, e tornou-se um modelo para outros programas em todo o mundo. A maior característica do modelo TEACCH é o ensino estruturado, que inclui: organização do ambiente físico, desenvolvimento de horários e sistemas de trabalho, expectativas claras, e o uso de materiais visuais. Publicado em 18.10.15 e revisado em 03.04.24
A Terapia ABA deixa a criança robotizada!?
Algumas pessoas me questionam acerca da rigidez das respostas de indivíduos do espectro. Algumas chegam a sugerir que a Terapia ABA deixa a criança robotizada. Essa ideia de “robotização”, no entanto, é apenas o reflexo de uma dificuldade em generalizar o que é aprendido, característica comum em quadros de autismo. Algumas crianças possuem maior capacidade de generalizar o que foi aprendido, ou seja, utilizar as novas habilidades e aprendizados em novos ambientes, com diferentes pessoas, respostas e estímulos. Outras só apresentam a resposta no contexto ensinado, e para tarefas treinadas. De modo geral, é esperado que a criança consiga generalizar uma classe de respostas, depois que ensinamos a resposta com um grupo de estímulos. Por exemplo, quando você ensina imitação como mandar beijo, dar tchau, bater palma etc, depois de um tempo é esperado que a criança desenvolva a imitação generalizada, ou seja, após o ensino direto de 10 ações, a criança busque imitar qualquer movimento apresentado. Além dos movimentos não treinados, é possível também observar a o aumento de imitações sonoras, o que é fundamental para desenvolvimento da fala vocal. A generalização também precisa ocorrer em relação a pessoas, ambientes e estímulos. A criança deve responder a demanda dos pais, professores, avôs, e não apenas do terapeuta. O aprendizado treinado em contexto estruturado deve ser reproduzido também em outros ambientes e situações como escola, shopping, mercado, sala, cozinha, pátio etc. O ensino da nomeação de fotos de pessoas felizes, por exemplo, deve ser ampliado para apresentação da mesma nomeação para resposta de felicidade de pessoas reais, em filmes, novas fotos etc (criança deve ser capaz de responder a estímulos similares com mesma resposta). A ideia de que a criança vai decorar as respostas é apenas mais um mito em relação a Terapia ABA. Além das características da criança (cada uma vai responder diferente a terapia), e da forma como ela vai aprender a generalizar fará toda a diferença na resposta dela. É desejável que em toda intervenção em ABA, o treino da generalização esteja incorporado nos programas de ensino, o que vai ajudar na apresentação de respostas mais “naturais”, e menos decoradas. Publicado em 13.05.20 e revisado em 03.04.24
Reforçadores: O que são e como usá-los!?
Quem já conhece a intervenção em ABA, sabe que o uso de reforçadores (uma prática baseada em evidência) é o ponto central desse tipo de terapia. Um reforçador de modo simplificado é item de preferência da criança (pessoa), que funciona como uma “recompensa” a um comportamento desejado. No entanto, um item só é um reforçador, se sua apresentação aumenta a chance de um comportamento alvo ocorrer novamente. Por exemplo, se você quer reforçar a resposta de olhar no olho e apresenta bolha de sabão, após criança emitir a resposta “correta”, e essa criança não gosta de bolha de sabão, muito provavelmente ela não vai aumentar a resposta de olhar nos seus olhos, enquanto você estiver com uma bolha de sabão na mão. O processo do reforçamento ocorre com qualquer indivíduo, no entanto, para cada pessoa/ criança, os reforçadores vão variar, podendo ser itens arbitrário como acesso a eletrônicos, a simplesmente um sorriso do seus pais. Quando uma criança neurotípica fala as primeiras palavras, por exemplo, os pais costumam sorrir, dar atenção, repetir o que a criança fala, e isso acaba reforçando o comportamento de falar mais palavras. O reforço social, ou recompensa verbal são, geralmente, suficientes para reforçar os comportamentos dessas crianças. No entanto, se a criança está dentro espectro autista, ela pode não é tão sensível ao reforço social e precisamos começar o trabalho com reforçadores tangíveis (arbitrários), ou seja, brinquedos, atividades preferidas, vídeos, etc, para conseguir aumentar a resposta dela de falar palavras com sentido. Comumente, usamos brinquedos e objetos juntamente com recompensas verbais “isso ai”, “muito bem”, “perfeito”, “incrível”, pois nosso objetivo é que o reforço tangível seja substituído pelo social, no caso, por recompensas verbais. Começamos reforçando um comportamento por vez, depois aumentamos para 3, 6, 9 respostas para dar acesso a um reforçador (geralmente usando fichas), e por fim retiramos fichas arbitrárias do procedimento e trabalhamos com reforços mais naturais: recompensas verbais, jogos ao fim de um grupo de atividades, etc. Publicado em 18.02.16 e revisado em 03.04.24